Aanvraagformulier Hulpverlening

Heeft u een evenement dat u wilt aanmelden bij EHBO Bergum? Zoekt u EHBO’ers voor uw evenement? Neem dan via onderstaand formulier contact met ons op.

Wij nemen zo spoedig mogelijk contact met u op.

Gegevens aanvrager

Naam organisatie*

Contactpersoon*

Adres*

Postcode*

Plaats*

Telefoon

E-mailadres*

Penningmeester (naam + adres)

Gegevens evenement/bijeenkomst

Naam van evenement/bijeenkomst*

Datum*

Aanwezig contactpersoon*

Adres*

Postcode*

Plaats*

Starttijd*

Eindtijd*

Aantal deelnemers*

Hoeveel hulpverleners zijn er nodig (minimaal 2)*

Zijn er verhoogde risico elementen aanwezig?*

Dit formulier dient minimaal 6 weken voor aanvang van het evenement bij ons binnen te zijn.

Datum aanvraag*